Wyrażenie zgody
na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Starostę Augustowskiego – administratora danych osobowych, z siedzibą w Augustowie przy ul. 3 Maja 29,  
w zakresie: …………..(np. imienia i nazwiska, wizerunku w postaci zdjęć) 
w celu  publikacji na stronie www.augustowski.home.pl.

Zostałam/Zostałem poinformowana/poinformowany, że wyrażenie zgody jest dobrowolne oraz że mam prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie, a wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na jej podstawie przed jej wycofaniem. 

..........................................................................
(data i podpis osoby)